نام و نام خانوادگی

شماره تماس

پست الکترونیک

نام محصول درخواستی

مبلغ واریزی

تاریخ واریز

مانند : 17 شهریور 1389
----------------------------------------------------
وجه محصول خود را از چه طریقی واریز کرده اید ؟

واریز از طریق کارت به کارت با خودپردازواریز از طریق کارت به کارت اینترنتیواریز از طریق فیش بانکی
----------------------------------------------------
نام بانک

بانک پارسیان
----------------------------------------------------

شماره پیگیری و یا شماره تراکنش

دقت کنید در صورتیکه کارت به کارت وجه واریز کرده اید 8 رقم آخر عابر بانک خود را بنویسید.
و در صورتیکه از طریق فیش بانکی واریز کرده اید شماره فیش را بنویسید (معمولا شماره فیش ها در گوشه سمت چپ بالا برگه فیش به رنگ قرمز قرار دارند.)
------------------------------------------------------

هر پیامی که با مدیر فروشگاه دارید در این کادر وارد کنید